Lente intraocular (LIO) dislocado: su manejo

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr., F.A.C.S.

La cirugía de cataratas es la operación realizada más frecuentemente por los oftalmólogos generales y aunque tiene un gran porcentaje de éxito, también pueden ocurrir complicaciones. La luxación posterior a cámara vítrea del LIO es una complicación poco frecuente de la cirugía de catarata, con una incidencia entre 1 y el 1.5%. Las cifras pueden variar debido a la expansión del uso de la facoemulsificación. Por otra parte, la capsulotomía posterior por YAG también puede producir los mismos resultados. Estas complicaciones son difíciles de enfrentar para el cirujano de segmento anterior ya que puede llevar a situaciones más severas que van desde el desprendimiento de retina hasta la pérdida severa de la visión.


La subluxación el LIO puede ocurrir poco después de la cirugía debido a la ruptura de la cápsula posterior, diálisis de la zónulas y raramente después de una capsulotomía con YAG, sobretodo después de traumatismos. Raramente el lente intraocular se disloca por completo yaciendo en la superficie de la retina (Fig. 2)



Por lo general, el LIO se sitúa en el vítreo anterior con una de sus patas de soporte o hápticos (haptics, en inglés) todavía adheridas o suspendidas de residuos capsulares o al iris, debido a su ligero peso. Esto puede causar una hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o edema macular cistoide.

Sabemos que hay ciertas condiciones tal como la pseudoexfoliación del cristalino, que está asociada a la contracción de la cápsula anterior del lente después de la cirugía, por lo tanto varios años después de la cirugía de catarata con capsulorrexis, se puede producir una debilidad progresiva de las zónulas con retracción o fimosis, que puede llevar a la dislocación del LIO que yace en el saco capsular.
Hace algunos años la mayoría de los cirujanos de catarata hacían la capsulotomía anterior en forma de “abridor de latas” removiendo gran parte de la cápsula. Debido a esto la cápsula anterior era casi totalmente eliminada y la fibrosis raramente ocurría. Sin embargo, hoy en día se ha disminuido el tamaño de la capsulorrexis, y los restos capsulares desarrollan fibrometaplasia con el potencial de retracción e inestabilidad zonular.

En estos casos la mas lógica posición de un cirujano de cataratas es consultar con un especialista de retina y vítreo para un mejor abordaje en equipo. Obviamente se referirán al vitreoretinólogo aquellos casos en los que el segmento posterior del ojo esté involucrado (Fig.2)








¿Cómo se maneja esta situación?
Existen tres opciones: observación, remoción del LIO o reposición del lente existente.

Algunas veces la descentración del LIO no es un gran problema para el paciente, sin embargo, el cirujano debe estudiar las causas del porqué de la dislocación y si hay la posibilidad de que sea progresiva. Por supuesto que la dislocación después del trauma ocular es una situación diferente, ya que no es estable.

OPCIONES QUIRURGICAS:

Una vez se haya decidido por cirugía, el caso se debe manejar con la opción menos invasiva. Si el LIO se puede salvar, fijar y estabilizar apropiadamente en su lugar, esta sería la mejor y más simple elección. Si el paciente demuestra una relativa y redonda capsulotomía (anterior o posterior), el lente se puede poner en posición capturándolo y poniendo su óptica en frente o detrás de la abertura capsular.

- Suturar el LIO al iris:

Esta es la solución ideal para el cirujano de segmento anterior que desea manejar estos casos. Por lo general es necesario remover el LIO del saco capsular ya que a veces la acumulación del material lenticular en regeneración (anillo de Soemmering, etc.), si se deja atrás, puede llevar a inflamación y glaucoma. Por lo que se recomienda una vitrectomía anterior para remover el saco capsular, antes de proseguir con la sutura Fig.3






- Suturar el LIO a la esclera:

El LIO dislocado se puede suturar a la esclera por medio de varias técnicas. Entre ellas, la “técnica del lazo” en la cual se introducen las patas o hápticos del lente en el lazo o círculo formado por la sutura. Este es uno de los métodos preferidos por los cirujanos de segmento posterior que abordan el ojo a través de la pars plana. La sutura del lente a las paredes de la esclera depende si solamente una pata del lente está subluxada o ambas. Se prefiere amarrar las suturas en los cuadrantes oblicuos, ya que no debemos interferir con los vasos y nervios ciliares anteriores, evitando así el potencial de sangrado. Por lo tanto, en caso que una de las patas del lente esté en buena posición (en el sulcus o el saco capsular), la pata que está libre se sutura la esclera en el lugar donde yace. Es infrecuente que un cirujano de segmento anterior pueda manejar estos casos con éxito.

- Remoción del LIO:

Como opción final y por supuesto la maniobra más invasiva es la remoción del LIO. Lastimosamente, si no podemos utilizar el lente existente (saturándolo al iris o a la esclera), entonces hay que removerlo. Esto puede suceder cuando las patas del lente están dañadas, cortadas o separadas de la óptica del LIO. Aún más, algunos lentes intraoculares no se pueden suturar al iris o a la esclera, tal como el lente AcrySof de una sola pieza. Una vez que el lente dislocado se ha removido el cirujano puede suturar el nuevo implante al iris, a la esclera o considerar un lente de cámara anterior. Se necesita de mucha precaución en estos pacientes ya que estos ojos están por lo general enfermos. Los procesos más frecuentes son: glaucoma con el síndrome de pseudoexfoliación o en traumatismos. En estos casos el uso de lentes de cámara anterior está contraindicado ya que obstruyen el ángulo. Para evitar tanto el glaucoma secundario como la inflamación, estos pacientes se beneficiarían de un nuevo lente suturado al iris o a la esclera.

COMENTARIO:

En mi experiencia personal la técnica que más he empleado como cirujano de segmento posterior, sobretodo en los lentes luxados que yacen sobre la retina, es entrar a la cavidad vítrea vía pars plana (a través de las tres típicas esclerotomías) y realizar una vitrectomía completa en conjunto con la liberación (movilización) del lente dislocado envuelto por el vítreo que lo rodea. Seguidamente se introduzce perfluorocarbonados para hacer levitar el LIO anteriormente y así controlarlo y manipularlo mejor. La técnica que mas he usado es la del “lazo” o nudo deslizante descrita por el Dr. Bill Smiddy, la cual paso a describir a continuación.
Se preparan incisiones lamelares en la esclera (180° opuestas) en forma de triangulo, con la base hacia la córnea. Se introduce una aguja de calibre 25 que lleva en su lumen una sutura 9-0 prolene, aproximadamente a 1 mm del limbo. El asa formada por la sutura doblada es introducida en el ojo, quedando uno de sus extremos dentro de la aguja y el otro, que tiene en su punta una aguja curva, por fuera de la aguja. El lente intraocular que está sujetado en su parte óptica con micropinzas, introducidas por la otra esclerotomía, se dirige de forma que su háptico quede capturado en el asa de la sutura de prolene. Esto requiere de ambas manos.

En mi opinión esta técnica es bastante sencilla y ancla satisfactoriamente la patas del lente, sin embargo, tiene el inconveniente de que al no hacerse un nudo se corre el riesgo de descentramiento del LIO. Por otra parte existe el riesgo de que el borde afilado de la aguja pueda dañar la sutura durante la penetración del ojo y romperse. Aunque esta técnica no realiza una verdadera fijación de los hápticos mediante nudos, sino tan sólo mediante asas, ha sido exitosa en la mayoría de los casos que he manejado de esta forma. Por supuesto la captura del LIO debido a la ayuda de la levitación por los perflurocarbonados es elemental para la manipulación. Una vez anclado el lente satisfactoriamente, el “heavier than water” se intercambia por líquido.
Se han descrito otras técnicas (externalización de los hápticos, etc.) para fijarlos a la esclera, sin embargo, no tengo experiencia en estos procedimientos y los considero mucho más traumáticos.

Por otra parte, a veces he tenido que enfrentarme con lentes intraoculares totalmente dislocados asociados a desprendimientos de retina. En estos casos, he colocado el LIO de cámara posterior en la anterior, dándome así la oportunidad de reparar la retina. Además, si el lente está parcialmente dislocado mi técnica primaria consiste en abrir ampliamente la pupila (para lo que utilizo cuatro separadores transcorneales) y en caso de que haya remanentes de cápsula anterior o posterior, intentaría reposicionar la pata del lente en este plano. En mi experiencia los lentes colocados en el sulcus, sobretodo después de una vitrectomía no son estables y se pueden luxar nuevamente. También he visto un caso en que el LIO primario se había dislocado y el cirujano decidió poner otro secundario, desafortunadamente el caso desarrolló un desprendimiento rhegmatógeno de retina poniéndome en un verdadero aprieto. Para sacar el lente dislocado tuve que cortarle las patas y doblarlo sobre si mismo. Una vez una de las esclerotomías se agrandó se sacó satisfactoriamente y se procedió a reparar la retina.

En Panamá, la frecuencia de la dislocación del LIO ha aumentado en estos últimos años debido principalmente al incremento y popularidad de procedimientos como la facoemulsificación (que tiene una curva compleja de aprendizaje). Por otro lado los cirujanos de cataratas no están anuentes a poner LIOs de cámara anterior, y por último la actitud agresiva de algunos de poner un lente de cámara posterior, aún en presencia de desgarros capsulares.

El cirujano de retina y vítreo al entrar al segmento posterior vía pars plana tiene a su disposición numerosos métodos para solucionar esta complicación, como lo son el uso de perfluorocarbonados o visco elásticos para producir levitación anterior del LIO, lo que facilita su sutura a la esclera (abordaje anterior o posterior). Este procedimiento no debe ser intentado por el cirujano de segmento anterior, sobretodo si el LIO está en el vítreo posterior o descansando sobre la retina. En resumen el mejor procedimiento quirúrgico de reposición del lentes subluxados o luxados, es aquel que le permita al cirujano su reposición con el menor riesgo de complicaciones, utilizando la técnica más sencilla posible y siempre evitando la tentación de una recobro por vía anterior.