Cirugía de agujeros maculares: mejorando el éxito visual

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr., F.A.C.S.

 

No cabe duda que las técnicas quirúrgicas para el abordaje del tratamiento de los agujeros maculares ha evolucionado rápidamente en los últimos diez años con resultados muy favorables.
El diagnostico de un agujero macular (flecha) es sencillo, sin embargo en la etapas tempranas, cuando la visión está poco afectada, el diagnostico es más difícil. La mayoría se desarrollan en personas después de los 60 años y la lesión se caracteriza por un defecto redondeado en el área de la fovea con un desprendimiento de retina neurosensorial a su alrededor. La visión fluctúa entre 20/50 a 20/200 en la mayoría de los casos.

El examen del fondo ocular con un lente de contacto y el estudio por fluoresceína son útiles cuando el diagnostico está en duda. Si el agujero tiene una apariencia atípica, hay que considerar un diagnostico alternativo tal como un pseudo agujero, membrana epiretinal o edema macular cistoide.

Indicaciones quirúrgicas:

El examen revelará una lesión en el centro de la fovea. Los agujeros se clasifican en cuatro estadíos:

- Estadío Ia, un punto central amarillo y profundo en el centro de la fovea (flecha). Pérdida del reflejo y la depresión foveal. El vítreo permanece a adherido a la mácula.
- Estadío Ib, anillo profundo y amarillo alrededor de la fovea. En este estadío y el anterior no hay disfunción de la retina. Si la hialoide posterior se separa limpiamente de la mácula, la elevación de la fovea se resuelve espontáneamente. Esto se conoce con el nombre de Estadío I abortado. Sin embargo, si el vítreo se lleva algo de las capas internas de la retina se formará un agujero parcial o incompleto (ya que no afecta todas las capas) también llamado agujero lamelar. El 50% progresa al estadío II
 
- Estadío II, aquí se ha desarrollado un agujero completo, el cual puede ser ligeramente excéntrico y haber desarrollado un operculum. Sin embargo, el agujero no mide más de 200-300 micrones de diámetro.
   
- Estadío III, aquí el agujero se ha hecho más grande, usualmente alcanzando los 400–600 micrones, y se ha acumulado una pequeña cantidad de líquido subretinal alrededor de sus márgenes (flecha)

Si el agujero ha estado presente por algún tiempo se podrá observar cambios pigmentarios en el borde del manguito de líquido subretinal. Típicamente la agudeza visual es de 20/200 a 20/400.

- Estadío IV, el vítreo cortical (hialoide posterior) se ha desprendido completamente de la mácula y a veces se observa el llamado anillo de Weiss (flecha), indicando que el vítreo se ha separado de su inserción alrededor del nervio óptico.

Hay que considerar que dependiendo del tiempo que le ha tomado al agujero desarrollarse, también puede estar asociado con una membrana epiretinal, ya que ambos procesos tienen orígenes similares.

Una vez que se confirma el diagnostico de agujero macular idiopático el criterio para recomendar cirugía está basado en la agudeza visual y los síntomas del paciente. Es importante establecer el tiempo aproximado de la aparición del agujero ya que la agudeza visual tiende a ser mejor en aquellos ojos en que se ha desarrollado recientemente. Sin embargo, es difícil estimar cuánto tiempo el agujero ha estado presente sólo por la visión del paciente. Aquellos agujeros que tienen menos de seis meses tienen mejor pronóstico para conseguir cerrarlos y obtener una buena visión. En muchos de estos pacientes se pueden alcanzar una agudeza visual en el rango de 20/30–20/70.

La cirugía de los agujeros maculares está siendo más recomendada por los especialistas en retina y vítreo a medida que el éxito de la cirugía mejora. Hoy por hoy, se aconseja cirugía en aquellos ojos que tienen una agudeza visual de 20/40 o peor, en lo que hace pocos años se establecía un límite de 20/80 o peor.
Es más, muchos cirujanos favorecen la intervención si existe un agujero macular con visión de 20/30 o mejor, cuando hay la certeza de que la lesión se está agrandando y la visión disminuyendo. Por otro lado se han reportado casos en estadío II que tienen gran probabilidad de cerrarse espontáneamente obteniendo una excelente visión.

Aquellos ojos en que el agujero tiene una duración entre seis meses y dos años, todavía el pronóstico quirúrgico es razonable, pero solo unos cuantos obtendrán visión de 20/40 o mejor. Por otra parte los agujeros maculares crónicos (aquellos de más de dos años de duración) tienen el peor pronóstico. Sin embargo, se podría considerar la cirugía, especialmente en aquellos pacientes que tienen pobre visión en el ojo contrario, aún cuando el agujero tenga de dos a cuatro años.

Los agujeros maculares también pueden resultar como consecuencia de enfermedades vasculares de la retina tales como desprendimientos por tracción asociados a retinopatía diabética o edema macular cistoide crónico, los cuales tienen peor pronóstico, debido al daño estructural producido por la tracción o la acumulación de líquido.

Otras indicaciones:

Los agujeros maculares producidos por trauma que típicamente se producen en pacientes jóvenes, deben ser tratados agresivamente. La temprana edad de estos pacientes permite en muchas ocasiones un buen recobro de visión, aun en presencia de ruptura de la coroides o commotio retinae.
Los agujeros maculares en pacientes altamente miópicos. Estos pacientes suelen ser de menor edad (en sus 40 o 50 años) que los pacientes con el típico agujero macular idiopático. Estos agujeros suelen ir acompañados con un desprendimiento de retina que incluye todo el polo posterior y aún extenderse más allá de las arcadas temporales. Estos agujeros suelen tener un peor pronóstico de éxito anatómico y funcional, sin embargo si se agrega a la cirugía convencional la remoción de la limitante interna muchos de estos casos mejoran.
Los agujeros maculares recurrentes que no se cerraron con la primera cirugía deben tener un segundo intento, ya que los resultados anatómicos y funcionales son casi iguales a aquellos casos en que la cirugía se realizó por primera vez. Una situación menos frecuente sucede cuando el agujero macular no se cierra después de dos o tres intentos. Esto puede ocurrir de dos maneras: la primera es cuando el agujero nunca se cerró en ninguno de los intentos quirúrgicos. La otra situación es cuando el agujero se cierra por un tiempo y luego se vuelve a abrir. Estos casos ameritan un nuevo intento agregando la técnica de remoción de la limitante interna, si es que no se ha realizado anteriormente.
El pronóstico de la cirugía de agujero macular en paciente por arriba de los 80 años es muy similar que en aquellos de menos edad, aunque estos pacientes presentan gran dificultad en mantener la cabeza abajo debido a su edad y a la presencia de artritis de la columna cervical.

Resultados quirúrgicos:

La mejoría visual esta directamente relacionada a cerrar toda la circunferencia del agujero. La mayoría de los ojos que albergan un agujero macular de dos años de duración enseñaran mejoría en la visión si este se cierra por completo.
En general un paciente con agujero macular puede esperar como average la recuperación de la mitad de la visión que perdió. Este concepto es importante de entender ya que un paciente que ha desarrollado un agujero macular reciente y buena visión inicial obtendrá mejor agudeza visual que aquellos con agujeros más viejos con pobre visión. Esto enfatiza la importancia de establecer el diagnóstico cuando la visión ha disminuido a niveles de 20/60 a 20/80, con la esperanza de que la recuperación visual permita conducir un automóvil y visión de lectura o sea 20/30 a 20/40. Aquellos pacientes con un agujero mas grandes con visiones de 20/200 solo podrán aspirar a una mejoría de 20/80 como máximo.
Por lo anteriormente dicho podemos dar estas pautas para un mejor éxito visual:
-los mejores casos son aquellos con agujeros pequeños de reciente desarrollo.
-Crear conciencia y educar a los oftalmólogos generales de los signos y síntomas de esta condición.
-Referencia temprana al especialista de retina.

Complicaciones:

Evitar las complicaciones es una de las maneras más importantes de mejorar los resultados. Está claro y reconocido que la incidencia de problemas disminuye grandemente con la experiencia del cirujano.
-Una complicación ligera pero común en ojos fáquicos es el desarrollo de una catarata nuclear, en prácticamente todos los pacientes por arriba de los 60 años. Otra complicación que ocurre en un 10% de los casos es la reabertura del agujero. Esto puede ser por fracaso primario cuando la burbuja de gass se disipa dejando ver la mácula o puede abrirse nuevamente después de un tiempo de estar cerrado.
-Otra complicación es el desarrollo de un defecto del campo visual periférico. La etiología y prevalencia son desconocidas pero se cree sea debido a la deshidratación que sufre la retina por periodos prolongados de infusión de aire en la cavidad vítrea. Humidificando el aire que entra en la infusión sería una forma de aliviar la aparición de esta complicación.
-Durante la vitrectomía y separación de la hialoidea posterior se pueden crear desgarros sobre todo en agujeros en estadíos II y III, ocurriendo en el l5% de los casos. Estos desgarros deben ser tratados con láser o crioterapia antes de realizar el intercambio líquido-gas y raramente causan problemas si se reconocen en el momento operatorio. El desarrollo de un desprendimiento rhegmatógeno de retina después de la cirugía de agujero macular es un evento muy raro, ocurriendo solamente en el 1% de los casos.
-Algunos ojos desarrollan aumento de la presión intraocular después de la cirugía, pero esto es un evento corto que responde bien a medicaciones tópicas supresoras del humor acuoso.
-Otra complicación es la llamada epiteliopatía pigmentada de la retina producida por la proximidad y exposición prolongada de la fibra óptica de luz (fototoxicidad) en la mácula, es de origen iatrogénico por la inexperiencia del cirujano con este tipo de cirugía.
-Por último la más grave complicación es la endoftalmitis infecciosa que afortunadamente solo se produce en menos del 0.1% de los casos.

Técnicas quirúrgicas:

El cirujano debe explicarle con detalles al paciente la importancia de mantener la cabeza abajo (posición prona) después de la cirugía y en que consiste el procedimiento.

La vitrectomía se realiza lo mas completa posible para no solamente crear mas espacio para la burbuja de gas intraocular, sino también para minimizar la tracción de la base del vítreo. La hialoidea posterior debe ser removida por lo menos hasta el área del ecuador. En los ojos con agujeros en etapas II y III se necesita crear una separación del vítreo posterior. Esto se hace con relativa facilidad utilizando la aspiración activa (180 a 200 mm de Hg.) de la punta del vitrector la que se pone cerca del margen del nervio óptico con la abertura dirigida hacia abajo o sea hacia el disco. Si existiera duda de que la hialóidea posterior está todavía aplicada, se utiliza una cánula flexible de silicón para identificar la hialoidea posterior y poner tracción sobre ella. Una vez elevada se procede a removerla con el vitrector usualmente ayuda a extender el desprendimiento del vítreo posterior hasta la base del vítreo.
La disección de las membranas epiretinales con la remoción de la limitante interna (ILM, en inglés) ayuda al éxito de la cirugía de los agujeros maculares, pero puede no ser necesario en todos los casos, especialmente en aquellos agujeros pequeños de temprana evolución. Se recomienda la remoción de la ILM en aquellos agujeros que miden más de 200 micrones. Los agujeros recientes de menos de 200 micrones con buena visión casi siempre se cierran sin la remoción de la ILM. La técnica que yo uso para la remoción de la membrana limitante interna se puede ver en la sección para médicos de la página web de RETINOLOGOS ASOCIADOS, bajo el nombre de Remoción quirúrgica de la membrana limitante interna: La experiencia panameña.
¿Cuáles son las ventajas de remover la ILM?
Un estudio reciente muestra que removiendo la membrana limitante interna, en el 92% de los pacientes se cierra el agujero con una sola intervención y en el 89% de los casos la visión mejora más de dos líneas. La ventaja más grande de acuerdo a datos presentados en el último congreso de la Academia Americana de Oftalmología estaría en que con la extracción de la membrana limitante interna, favorecida por la tinción con indocianina verde, aumentan las posibilidades de cierre anatómico, mejorando los resultados visuales.

Taponamiento con gas:

La posición de cabeza abajo es crucial para el éxito de esta cirugía cuando el cirujano usa una burbuja de gas para taponar el agujero, aunque existe controversia sobre cuanto tiempo el paciente tiene que mantener la posición prona. La burbuja de gas mantiene el agujero cerrado mientras el tejido glial (glioso) forma una cicatriz dentro del crater del hueco. Lo que no sabemos es cuanto tiempo se necesita para que se forme una cicatriz estable y es posible que esto varía de paciente a paciente sobre todo en aquellos que el agujero es mayor de 200 micrones.
La mayoría de los cirujanos están de acuerdo que si la cooperación del paciente es pobre y no mantienen la cabeza abajo disminuye el éxito de la cirugía y aparentemente por lo menos una semana es necesaria para que se cierre el agujero. Yo prefiero dos semanas para aumentar las posibilidades de cerrar la lesión.

 

La elección de que gas y concentración utilizar varía de acuerdo con el tiempo que el cirujano quiera que el taponamiento dure, así usando perfluoropropano (C3F8) al 5% o hexafluoruro de sulfuro (SF6) al 20% trabajan bien por una semana. Si se requiere de dos semanas habrá que utilizar una concentración del 10 al 16% de C3F8.
El cirujano tiene que cerciorarse que la vitrectomía sea lo más completa posible porque una gran burbuja, llenando lo mas posible la cavidad vítrea, es deseable durante los primeros días postoperatorios, evitando que remanentes del vítreo se depositaran en el agujero no permitiéndole cerrarse apropiadamente.

¿Como evitar la posición prona de cabeza abajo?

Como habíamos mencionado algunos pacientes mayores no pueden mantener esta posición debido a enfermedades de la columna cervical y otros factores.
En estos casos se puede recurrir a remover las cataratas (simultáneamente si es necesario) en combinación con gas de larga duración como el C3F8 al 16%. Habrá que recalcarle al paciente de mirar hacia el frente y no descansar sobre su espalda. En esta concentración el gas mantendrá el agujero cerrado por 10 días a dos semanas, antes de que el menisco formado por el líquido-gas alcance el nivel de la mácula a medida que el gas es absorbido.
La otra técnica usa aceite de silicón en lugar de gas. Una vez más hay que recordarle al paciente que mire hacia el frente y no se acueste sobre su espalda ya que el vítreo residual puede interferir con la cicatrización si se deposita en la mácula. El silicón se remueve aproximadamente tres meses después una vez que el agujero aparezca cerrado. Esta técnica parece complacer a aquellos pacientes que tienen que viajar por avión a menudo o subir a sus hogares que se ubican a grandes alturas.