Desgarros y agujeros de retina: cuando tratar y cuando no

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr. F. A. C. S.

Los agujeros y desgarros retinianos son relativamente frecuentes, ocurriendo aproximadamente en el 5% de la población general, pero afortunadamente solo una minoría progresa a un desprendimiento de retina. La mayor parte se localizan en la periferia donde la base del vítreo forma una firme adherencia vitreoretiniana y donde también ocurren anormalidades en la retina asociadas a procesos atróficos y degenerativos.

Estas lesiones se clasifican en tres grupos: desgarros , agujeros y diálisis de la retina. Los desgarros están asociados usualmente a al tracción vitreoretinal que ocurre tras un desprendimiento del vítreo posterior. En contraste, los agujeros están asociados en su mayoría a lesiones atróficas y degenerativas de la retina. Las diálisis se desarrollan dentro de la base del vítreo a consecuencia de traumas o anormalidades congénitas.

Indicaciones

El tratamiento profiláctico de desgarros o agujeros de retina, para prevenir un posible desprendimiento, es un tema controversial. La decisión de cuando tratar se hace analizando los riesgos vs. beneficios, en la que el paciente debe jugar un papel activo cuando el médico le presenta las opciones disponibles, basadas en la literatura actual y su experiencia personal. A continuación explicaremos las prácticas más comunes:

  • Desgarros sintomáticos (en herradura):
 
   

En este caso no existe controversia, ya que todos los expertos recomiendan tratamiento. El riesgo de progresión a un desprendimiento de retina oscila entre 80-90% sin tratamiento, mientras que se reduce a menos del 5% con el tratamiento adecuado.

  • Desgarros asintomáticos (en herradura):

Aquí empieza la controversia ya que el porcentaje de progresión de estas lesiones a un desprendimiento de retina es muy bajo en la población general. Sin embargo, la cifra es más alta en los pacientes con factores de riesgo asociados al desprendimiento de retina.

Algunos expertos recomiendan observar estos casos, particularmente aquellos donde hay otros factores de riesgos, mientras que otros autores recomiendan tratamiento en todos los desgarros asintomáticos.

 
   

La presencia de un desprendimiento de vítreo posterior debe proteger a los desgarros asintomáticos de un desprendimiento de retina, pero en mi experiencia, no elimina totalmente esa posibilidad.

Retinólogos Asociados considera prudente tratar la mayoría de los pacientes con desgarros asintomáticos sobretodo aquellos que presentan factores de riesgo común: cirugía preventiva de catarata, historia familiar desprendimiento de retina en el ojo contrario, miopía alta (más de 6 dioptrías), participación en deportes rudos como boxeo, etc. Otros datos que confirman esta postura es la frecuencia de desprendimiento (20-30%) en los pacientes afáquicos y en ojos contrarios.

  • Agujeros y desgarros operculados : el significado de la mayoría de estas lesiones es de que están libres de la tracción del vítreo. Es muy raro que un agujero asintomático redondo y con opérculo progrese a un desprendimiento de retina. Sin embargo, algunos desgarros con opérculo, sobretodo los más grande, pueden presentar signos obvios de tracción persistente como la evidencia, la elevación del flap (cuerno) parcial residual, o la de un opérculo muy bajo cerca del borde anterior del desgarro. Nosotros recomendamos tratamiento de estas lesiones cuando se detecta la presencia de tracción vitreoretiniana.

  • Degeneración lattice o agujeros atróficos: un 35% de todos los desprendimientos de retina están asociados a las lesiones de lattice, las cuales están presentes en el 8% de la población. El 25% de las lesiones de lattice presentan agujeros atróficos, sin embargo, sólo el 0.5 al 1% de los pacientes desarrollan un desprendimiento clínico de retina. Aún más, la mayoría de los desgarros que causan desprendimiento se encuentran en áreas de retina clínicamente normal. Estos hallazgos han disminuido el entusiasmo de los que preferían tratar profilácticamente las lesiones de lattice.

La primera foto demuestra una lesión de lattice con pigmentación. La segunda es la típica lesión en empalizada o rejilla. La tercera fotografía enseña la flecha roja grande indicando el área del lattice mientras que las negras señalan dos agujeritos atróficos.

 

Retinólogos Asociados recomienda observar las lesiones de lattice (aún las que presentan agujeros atróficos) aconsejándole al paciente la necesidad de re-evaluación si llegara a desarrollar síntomas.

  • Desprendimiento subclínico de retina: un desprendimiento de retina se considera subclínico cuando la acumulación del líquido subretiniano es mayor de un DD (pero no más de dos) alrededor del desgarro que lo produjo, o si el líquido se mantiene localizado anterior al ecuador del ojo. Su tratamiento permanece controversial. Mientras que el estudio demuestra que el 30-50% progresan a un desprendimiento clínico, otros no observaron progresión significativa. Nosotros recomendamos tratamiento cuando se documente progresión, cuando existan factores de riesgo o cuando el paciente presenta síntomas agudos en el momento del diagnóstico.
  • Diálisis retinal: las diálisis son desinserciones de la retina de su posición anatómica normal a la ora serrata. Estas se pueden subdividir en dos grupos: congénitas y traumáticas, son por lo general asintomáticas y tienen predilección por el cuadrante inferotemporal. Las diálisis son la mayor causa de desprendimiento de retina en niños y jóvenes adultos. Nosotros recomendamos tratamiento profiláctico en todos los pacientes con diálisis ya que están asociadas con un alto porcentaje de progresión que no presentan síntomas hasta que no envuelven la mácula.
  • Otras lesiones: algunas lesiones anatómicas de la retina periférica se asocian a desprendimientos de retina. Estas incluyen: lesiones quísticas (“tufts”, pliegues meridionales, retinosquisis degenerativa, etc.) De todas ellas la más importante son los tufts quísticos ya que se asocian aun 10% de todos los desprendimientos rhegmatógenos. Estas lesiones se presentan en un 5% de los pacientes pero sólo implican un pequeñísimo riesgo (0.28%) de desarrollarse en desprendimiento. Por lo tanto, nosotros recomendamos observación de todos los tufts de retina.
“Tag” o “tuft” de retina con tracción vítrea

Indicaciones del Tratamiento Profiláctico

 

 

Sintomático

Asintomático

Afaquia

Ojo
Contrario

Desgarros enherradura

tratar

tratar

tratar

tratar

Agujeros y desgarros operculados

tratar

observar

Rx ocasional

tratar

Agujeros redondos (atróficos)

observar

No Rx

observar

tratar

Lattice con o sin agujeros

Rx ocasional

observar

Rx ocasional

tratar

Retinosquisis (agujeros externos)

Rx ocasional

observar

observar

tratar

 

  • Cirugía refractiva (LASIK) : algunos investigadores sugieren que este tipo de cirugía puede promover un desprendimiento de vítreo posterior (PVD), y por lo tanto, precipitar el desarrollo de desgarros o desprendimiento de retina. En teoría, las ondas emanadas por el rayo Eximer, o el cambio de la forma y la presión del ojo (cuando se aplica el microqueratomo) pudieran facilitar el colapso del vítreo. Un estudio preliminar reveló una alta incidencia del PVD después de la cirugía LASIK, demostrado por el ultrasonido beta. Sin embargo, la literatura es conflictiva ya que otros estudios no demuestran aumento significativo en la incidencia de patología después del procedimiento. Sea como fuere nosotros recomendamos que todos los pacientes que se van a someter a este tipo de cirugía sean informados de los síntomas y signos de un desgarro o desprendimiento de retina y enfatizarles que, aunque su receta de refracción no demuestre miopía, todavía son miópicos y por lo tanto, permanecen en el grupo de riesgo. En estos pacientes al igual que los que se van a someter a cirugía de catarata se tratarán profilácticamente los desgarros sintomáticos y agujeros operculados con tracción y desprendimiento subclínicos. Como regla general nosotros no tratamos lesiones de lattice simples (sin agujeros).

Métodos de tratamiento

Los dos métodos convencionales para tratar desgarros de retina son: fotocoagulación con láser y criopexia transescleral . Para la mayoría de los casos nosotros preferimos el láser, ya que produce una formación más rápida de la cicatriz corioretiniana, menos inflamación, menos dolor postoperatorio y menor migración de células del epitelio pigmentado de la retina, lo que contribuye al desarrollo de proliferación vitreoretiniana (PVR).

La criopexia es ventajosa cuando hay opacidad del medio (hemorragia, etc.) o cuando la dilatación de la pupila es pobre, imposibilitando el tratamiento con el láser. Otra alternativa en casos de poca visibilidad sería el láser transescleral de diodo.

Complicaciones del tratamiento

En nuestra experiencia las complicaciones después de un tratamiento profiláctico propiamente dicho son infrecuentes. La mayor “complicación” es el fracaso del tratamiento , lo que ocurre más a menudo en los desgarros grandes asociados a desprendimientos clínicos o subclínicos. Los pacientes deben ser informados y reconocer que un desprendimiento de retina puede ocurrir aún después del tratamiento, ya sea por extensión del desgarro o la aparición de nuevos desgarros (85%), por lo que deben reportar cualquier síntoma inmediatamente. Por otra parte, si el tratamiento es inadecuado en el área anterior al desgarro (lo que es frecuente) donde la tracción es más fuerte, la oportunidad de fracaso aumenta. Por lo tanto, siempre que sea posible el tratamiento debe extenderse hasta la ora serrata. Otras complicaciones incluyen formación de membranas epiretinales sobre la mácula (menos del 1%) y hemorragia . La primera ocurre por tratamiento intenso con dispersión de células del epitelio pigmentado de la retina y la segunda es por lo general independiente al tratamiento.

Aunque los logros científicos en el tratamiento de los desprendimientos de retina han ido mejorando en los últimos cincuenta años, esta condición todavía causa pérdidas severas de la visión, aún cuando la retina ha sido exitosamente aplicada a su posición anatómica normal. Por lo tanto, el tratamiento profiláctico, después de un riguroso examen en los pacientes de alto riesgo, puede evitar o reducir el desarrollo de este proceso. La diseminación de información y educación del paciente sobre este tema siguen siendo clave de la prevención.