Uveítis: una amenaza para la visión

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr. F. A. C. S.

¿Qué es la uveítis?

Pocos panameños han oído hablar de la uveítis, sin embargo, esta condición afecta de 15 a 20 personas por cada 100,000 habitantes en nuestro país. La uveítis se desarrolla mayormente en las personas en edad laboral (entre 20 y 50 años) y de hecho ciertos grupos raciales como las personas de color negro y los hispanos están más propensos a padecerla.

El promedio de recurrencia de la uveitis, después del episodio inicial, es del 12 al 15% y este segundo episodio ocurre durante los primeros cinco años, llevando a serias consecuencias económicas a estos pacientes, que tendrían que faltar a sus trabajos repetidamente o inclusive perderlo. También puede interferir en conducir un automóvil y no poder leer letras pequeñas.

Asumiendo que el ojo es como una esfera hueca llena de líquido y compuesta de tres capas, entonces la pared externa sería la esclera (capa blanca protectora), la capa más interna sería la retina (células visuales) y la capa media la úvea . La úvea (que quiere decir uva en griego antiguo) está compuesta por el iris (parte coloreada del ojo), el cuerpo ciliar (fabrica un líquido llamado humor acuoso que mantiene la presión del ojo) y la coroides (compuesta de pequeños vasos que nutren la retina) (ver diagrama) Cuando cualquiera de estas partes se inflama, la condición se llama uveítis. El sufijo "itis" quiere decir inflamación, por lo tanto uveítis es una inflamación de la úvea.

 

 

 

La uveítis es un término general utilizado para agrupar varias enfermedades inflamatorias intraoculares que envuelven las tres capas antes mencionadas. La uveítis se clasifica de acuerdo con la estructura del ojo afectada. Hay tres tipos:

1. Uveítis anterior la cual afecta la parte frontal del ojo. Si envuelve al iris se llama iritis y si además envuelve al cuerpo ciliar, iridociclitis. La iritis es la forma más frecuente (75% de todos los casos) y afortunadamente la más fácil de manejar de todas las uveítis.

2. Uveítis intermedia que afecta el área detrás del cuerpo ciliar llamada pars plana (pars planitis) y la parte más periférica de la retina. Este es el segundo tipo más frecuente de uveítis.

3. Uveítis posterior ocurre cuando la inflamación afecta la parte posterior de la úvea llamada la coroides. Cuando toda la úvea está comprometida se llama panuveítis y si la retina está también involucrada se llama corioretinitis.

*La artritis idiopática juvenil es la causa más común entre los niños, mientras que la pars planitis es mas frecuente entre los adolescentes. La uveitis asociadas al herpes zoster, la corioretinopatía de “birdshot”, coroiditis serpiginosa y el linfoma intraocular (que enmascara y se comporta como una uveitis) son mas frecuentes en la tercera edad.

¿Qué causa la uveítis?

Entre los procesos que producen uveítis se encuentran: causas externas (traumatismos, después de operaciones intraoculares, etc.) y causas internas que pueden ser muy diferentes. Entre ellas tenemos las infecciones tales como viruses (herpes), microbios (tuberculosis), hongos (histoplasmosis) o debido a parásitos (toxoplasmosis) Por otro lado, puede estar relacionada con enfermedades autoinmunes (nuestro sistema inmunológico reconoce una parte de nuestro organismo como un cuerpo extraño y lo combate) como la pars planitis, sarcoidosis, etc. También puede estar relacionada a otras enfermedades sistémicas como colitis ulcerativa, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, etc. Sin embargo, en la mayoría de los casos (75% o más) la causa es idiopática o sea se desconoce.

¿Cuáles son sus síntomas?

Los síntomas más frecuentes son dolor en uno o ambos ojos (sobretodo al leer), visión borrosa, moscas volantes, fotofobia (sensibilidad o intolerancia a la luz), enrojecimiento del ojo, lagrimeo y contracción de la pupila (más pequeña en el lado afectado)

La pérdida de visión en los pacientes con uveítis se produce por el desarrollo de cataratas, glaucoma, opacidades del vítreo, cicatrices retinianas y edema macular cistoide. Estas complicaciones también requerirán tratamiento.

¿Cómo se diagnostica?

Entre los avances diagnósticos más notorios de la última década el más importante es la reacción de la cadena de polimerasa, la cual nos permite diagnosticar con un elevado grado de sensitividad las uveítis causadas por microbios tales como la causada por el virus del herpes simplex, la uveítis por citomegalovirus, la uveítis asociada al herpes zoster, toxoplasmosis, toxocariasis, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, y el bacilo de Whipple. Estos diagnósticos le dan la oportunidad al médico de “curar” a estos pacientes por medio de antibióticos.

¿Cómo se trata?

El curso de la uveítis puede ser agudo, crónico (más de tres meses de duración) o recurrente y su tratamiento (antibióticos, anti-inflamatorios, drogas inmunosupresivas o cirugía) depende de su causa. El objetivo del tratamiento es disminuir o eliminar la inflamación (que causan molestias, dolor, etc.) y prevenir la pérdida de la visión debido a sus complicaciones. Por lo general el tratamiento pone al paciente en remisión pero la curación permanente es poco frecuente. Esto no quiere decir que no se pueda controlar y de hecho, entre los recientes avances en su manejo (inyecciones de triamcinolona dentro del ojo, vitrectomía, etc.) y la disponibilidad de nuevos medicamentos (drogas inmunosupresivas más fuertes como azatioprine, implantes intravitreales de ciclosporina-A, etc.), se puede mejorar, mantener y estabilizar la visión por un largo período de tiempo (ver comentario al final del artículo).

Se ha observado que las uveítis infecciosas que resultan de herpes, sífilis y toxoplasmosis pueden enmascararse, manifestandose como uveítis no infecciosas. Por lo tanto, es importante hacer la prueba a todos los pacientes con uveítis la prueba de FTA-ABS para sífilis o a cualquier paciente con uveítis hipertensiva, particularmente aquellos que presentan áreas de defectos de transiluminación en el iris para descartar la posibilidad de herpes simples, o uveítis producida por varicela zoster. La toxoplasmosis es generalmente un diagnóstico clínico debido a su típica lesión inflamatoria corioretinal.

Por último, en aquellos raros casos de uveítis infecciosas causadas por “cat scratch”, Lyme, tuberculosis y enfermedad de Whipple, que se enmascaran produciendo un cuadro clínico de uveítis no infecciosas. El diagnóstico se hace más obvio si se ordena el análisis de la reacción de la cadena de polimeraza con la muestra obtenida de la aspiración o biopsia del vítreo.

Ya que la uveítis es una enfermedad difícil de diagnosticar y de manejar, representa una amenaza para la visión de los afectados; sobretodo si se toma en cuenta que la causa de origen, en la mayoría de los casos, es imposible de establecer.

Uveítis Pedriáticas:

Aquellos pacientes que padecen de artritis idiopática juvenil asociada a uveítis se presentan, en un 20% de los casos, con una enfermedad severa. Estos niños continúan desarrollando complicaciones por 15 años o más, después de la presentación, terminando por lo general en una práctica médica de referencia (ya sea de retina o uveítis). Esta enfermedad se considera perniciosa y cruel y la mayoría de los oftalmólogos y médicos que tratan a estos pacientes no le dan la importancia sobretodo a los efectos secundarios a largo plazo. Se ha demostrado que en casos severos las complicaciones de pueden progresar al segmento posterior, a pesar de un control adecuado de la actividad celular en el segmento anterior, sugiriendo que la clasificación clásica de esta enfermedad como una uveítis anterior es errónea. Los hallazgos en el examen por lámpara de hendidura de un fuerte Tyndall positivo (asociado a la reacción proteinasea) es el signo más importante que los oftalmólogos evalúan para clasificar la actividad de la enfermedad. De hecho, mucho más que la agudeza visual o las células en cámara anterior. Por lo tanto, el oftalmólogo que trata esta enfermedad con esteroides tópicos, aunque encuentre mejoría en el paciente, debe estar alerta a que la persistencia de la reacción proteinasea, aunque no haya células, es una indicación para terapia inmunosupresiva. De hecho, el 80% de estos pacientes responden al metotrexate favorablemente cuando se administra por tres años.

Comentario:

Aunque el tratamiento clásico comprende el amplio uso de corticoesteroides por largos períodos de tiempo, hay muchos oftalmólogos dedicados a tiempo completo a tratar las uveítis y recomiendan el uso de la terapia inmunosupresiva. Sin embargo, la mayoría de los oftalmólogos están renuentes a este tipo de tratamiento debido a los riesgos asociados (efectos secundarios) de la quimioterapia anticancerosa. También hay una cierta ignorancia en la comunidad oftalmológica que la terapia inmunosupresiva se emplea solo para los desordenes autoinmunes, tales como enfermedades del tejido conectivo, lo que se ha venido haciendo por muchos años sin observarse grandes complicaciones. Parece que el problema fundamental radica en que las grandes universidades no han contratado a oftalmólogos bien entrenados en inmunología ocular, los cuales pudieran cambiar el abordaje de tratamiento en estos casos. Por lo general, los residentes de oftalmología terminan su entrenamiento en todas partes del mundo solamente siendo expuestos al tratamiento de la uveítis por corticoesteroides.

Sin embargo, hay varias enfermedades asociadas a uveítis que además de requerir de tratamiento esteroidal, se requiere también de tratamiento inmunológico conjunto tales como: oftalmía simpática, VKH, esclerouveítis reumatoidea, enfermedad de Behcet y la artritis idiopática juvenil. Esto está bien documentado en las guías de tratamiento de la Academia Americana de Oftalmología (“Home Study Course, section 9”).

Las drogas inmunosupresivas más usadas son la azathioprine, methotrexate y mofetil mycofenolate) además de los inhibidores de las células T (ciclosporina y tacrolimus), y agentes alquilantes (clorambucil y ciclofosfamida). Por lo tanto, si el oftalmólogo no está entrenado en los efectos secundarios de estas medicaciones es preferible manejar estos casos en conjunto con los quimioterapeutas o reumatólogos. Por otra parte, hay que tener en cuenta el tratamiento por implante intravitreal con el medicamento fluocinolone, que está aprobado por el FDA de los Estados Unidos desde abril del 2005. Este implante libera fluocinolone acetonide en el vítreo por un período de 30 días, lo cual estadísticamente demuestra una reducción en la recurrencias comparado con el tratamiento clásico con esteroides. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones secundarias tales como cataratas (necesitando remoción en un 90% de los ojos que reciben el implante) y glaucoma (requiriendo cirugía filtrante en un 30% de los casos). Los mejores candidatos para esta modalidad de tratamiento son los pacientes con uveítis posterior en los cuales la terapia con esteroides peri oculares o sistémicos provee efectos beneficiosos sin evidencia de elevación de la presión intraocular.

Se recomienda que los pacientes que tengan síntomas parecidos a los descritos en este artículo, acudan inmediatamente al oftalmólogo general o al especialista en retina y vítreo ya que esta enfermedad requiere de atención especial. Nuestra clínica se especializa en casos de uveítis refractarias o recalcitrantes difíciles de controlar con los tratamientos convencionales.