Campos visuales: defectos más importantes

 

El sistema visual está formado por:

  • La retina
  • El nervio óptico
  • El quiasma óptico
  • El tracto óptico
  • El cuerpo geniculado lateral
  • Las radiaciones ópticas
  • La corteza visual

Observe que las imágenes de la mitad derecha del campo visual (1) caen en la mitad izquierda de la retina de cada ojo (2 y 3). Por lo tanto, un defecto en el campo visual se origina por un problema en la retina o por sus conexiones en la mitad opuesta del ojo. Esto sucede igual cuando el defecto es superior o inferior. Por ejemplo, el escotoma arcuato superior que se presenta en el diagrama de la figura 2 es causado por daños a las fibras nerviosas de la arcada inferior de la retina.

 

Observe que las fibras nerviosas de la mitad temporal del ojo izquierdo viajan a través del quiasma hacia el lado izquierdo del cerebro. Las fibras nerviosas de la mitad nasal del ojo derecho cruzan el quiasma y también viajan hacia el lado izquierdo del cerebro. Así el lado izquierdo del cerebro percibe imágenes de la mitad derecha del campo visual y el lado derecho del cerebro percibe imágenes de la mitad izquierda del campo visual.

El sistema visual se compone de múltiples conexiones que demuestran como a través de ellas las señales visuales llegan del ojo al cerebro. Las peculiaridades de estas conexiones, en particular a nivel del cruce de algunas de las fibras en el quiasma óptico proveen indicios importantes al oftalmólogo cuando diagnostican enfermedades del ojo. En algunos casos el defecto del mismo globo ocular causa un defecto en el campo visual. Este defecto toma forma de un corte (o pérdida de una sección del campo visual) llamado escotoma. Un corte visual es un defecto que indenta el límite de nuestro campo visual hacia adentro, mientras que un escotoma es un defecto dentro del mismo campo visual. Los defectos de campo visual pueden ocurrir en uno o en ambos ojos, ser grandes o pequeños, densos o ligeros, tener diferentes formas y afectar diferentes localizaciones. Debido a las características invariables del “alambrado” de las vías del sistema visual, sus defectos dan lugar de acuerdo a su morfología a distinguir a qué nivel y donde se ha producido la lesión o “corto circuito”.

Daños en el sistema visual anterior al quiasma óptico

Estos daños anteriores al quiasma óptico producen defectos monoculares. Como por ejemplo, daño retiniano producido por la degeneración macular senil que produce un escotoma central. (figura 3).

 

Otro ejemplo sería un desprendimiento de retina que produce un corte en el campo visual en forma de cortina o telón (figura 4).

 

Otro caso sería aquel que afecta las vías visuales anteriores al quiasma óptico como es la atrofia monocular del nervio óptico, lo que produce un defecto o escotoma central del ojo afectado (figura 5).

 

 

En casos de glaucoma (en los que existen defectos en la capa de fibras nerviosas ganglionares) también se manifiestan en un solo ojo. Los defectos arcuatos son bilaterales porque la enfermedad suele afectar a ambos ojos (figura 6).

 

Los defectos arcuatos pueden empezar como una extensión o ensanchamiento del punto ciego o como un paso o peldaño nasal (“nasal step” en inglés)(figura 7).

 

La inflamación del nervio óptico debido a papilledema o drusas de la cabeza del nervio óptico pueden producir ensanchamiento del punto ciego, ya sea monocular o en ambos campos visuales si la lesión es bilateral. En la figura 8 se demuestra extensión del punto ciego del ojo derecho.

El daño al quiasma óptico puede resultar en un defecto bitemporal debido al cruce de las fibras más vulnerables, que como sabemos son las fibras de la mitad nasal de cada ojo. Estas cruzan el quiasma afectando los campos visuales temporales. Las enfermedades más comunes que causan este fenómeno son las lesiones expansibles de la glándula pituitaria. El defecto de la figura 9 es llamado hemianopsia bitemporal (lo que quiere decir que afecta ambas mitades temporales de los ojos).

 

Cualquier daño a este nivel produce defectos que afectan el lado derecho del campo visual de ambos ojos, o el lado izquierdo del campo visual de ambos ojos. Hay que recordar que debido al cruce de las fibras en el quiasma, el cerebro recibe la mitad del campo nasal derecho en su lado izquierdo y viceversa. Los defectos de campo visual que se enseñan a continuación se denominan hemianopsia homónima derecha completa. Esto afecta el lado derecho de ambos campos visuales (homónimos) y por lo tanto hay pérdida completa de la mitad del campo visual (hemianopsia). Estos defectos son casi siempre producidos por un accidente cerebro-vascular. La lesión en este caso afectó el lado izquierdo del cerebro (figura 10).

 

La palabra homónimo (quiere decir que afecta la misma mitad del campo visual de cada ojo) cuando va acompañada por campos visuales que son incompletos o incongruentes, le dan al oftalmólogo pistas de la localización de la lesión en las vías visuales. El defecto visual que se enseña a continuación se denomina cuadrantanopsia homónima incongruente superior izquierda. (figura 11)

 

Los defectos altitudinales se pueden describir de acuerdo al cuadrante afectado. Si solamente describimos el defecto en el ojo izquierdo de la figura anterior se puede también llamar un defecto superotemporal o defecto de un sector en el campo superior izquierdo. Estos defectos del campo visual aparecen por arriba o abajo del punto de fijación, pero no cruzan la línea media horizontal (raphe medio). Estos defectos peden envolver o respetar el centro de fijación dependiendo de la patología quer los causa. Típicamente el defecto se extiende hacia la periferia. Las enfermedades que causan este defecto mas frecuentemente son la neuropatía óptica isquémica, neuropatías ópticas desmielinizantes y glaucoma. Por supuesto los desprendi9mi9entos de retina pero son fácil de detectar cuando se observa el fondo del ojo. (figura 12)

 

Los defectos de tipo sectorial pueden ser detectados por cualquier método que mida el campo visual. Entre estos los aparatos automáticos, el perímetro de Goldmann o la pantalla tangente. Los defectos más pequeños dentro del polo posterior se pueden identificar con la ayuda de la cartilla de Amsler.
*Los campos visuales por confrontación se usan como método de “screening” para aquellos defectos grandes del campo visual, tales como las hemianopsias, constricción generalizada o corte en forma de un sector, como sucede en un desprendimiento de retina. En algunos casos el campo visual por confrontación es suficiente para detectar el defecto. La mayoría de los pacientes con grandes pérdidas del campo visual están conscientes del problema por las obvias limitaciones y podrán identificar dónde esta localizado el defecto. Las lesiones del nervio óptico y las lesiones de la capa nerviosa ganglionar (glaucoma) son muy sutiles y no se notan por el paciente hasta que la pérdida de visión se hace obvia.

 
Tipos de Defectos de Campos Visuales

  • Depresión, constricción y escotoma
  • Escotomas: superficiales vs. profundos, relativo vs. absoluto, defecto de profundidad y localización y forma
  • Escotoma vs. Defecto sectorial o corte visual
  • Defecto Monocular vs. Binocular

Depresión, constricción y escotoma

Si todo sale bien cuando nacemos, el humano normal ha sido bendecido con una sensibilidad, coordinación y percepción maravillosa; incluyendo un área central (mácula) donde se enfoca los finos detalles y un área periférica más extensa, sensitiva a las formas y el movimiento. Desafortunadamente debido a varias condiciones genéticas, enfermedades y envejecimiento el sistema visual se vuelve defectuoso. Si se produjera una disminución general en la sensibilidad del campo visual, a esto se le llama depresión o constricción dependiendo del método usado para medirlo. Si el método usado es la perimetría estática se llama depresión. Si el método es la perimetría quinética se conoce por constricción.

La perimetría estática mide la sensibilidad de la retina en una superficie en forma de rejilla formada por pequeños puntos individuales. El umbral de tolerancia de la sensibilidad se calcula en cada punto y a cada lectura se le da un valor en decibeles (dB). La tolerancia normal del campo central de 30° tiene un valor en decibeles de alrededor de 30, como lo indica la figura 13.

Si un paciente presenta una catarata significativa puede tener una reducción de varios decibeles en todo el campo visual como se aprecia en la próxima figura 14. A esto se le llama un campo visual deprimido. El paciente por lo general tiene valores entre 4-6 dB por debajo de los valores normales.

Las isópteras de un campo visual quinético con el perímetro de Goldmann lucen como la siguiente figura 15.

 

El paciente con catarata presentará una constricción de las mismas isópteras creando la apariencia en el mapa que se muestra a continuación. (Figura 16)

 

Un defecto visual que está contenido dentro de los límites del campo visual se llama escotoma. Un ejemplo clásico es el escotoma central creado por la degeneración macular senil como aparece en la figura 17.

 

 

El mapa anterior es una representación del campo visual trazado en una pantalla tangente. Obsérvese que ambos campos visuales representan un gráfico, el mapa derecho ocupa el lado derecho. Esto se hace así convencionalmente debido a que el paciente está sentado en el lado opuesto del lado del observador. También el mapa del nervio óptico del ojo izquierdo ocupa el lado izquierdo del punto de fijación. Recordar que el nervio óptico siempre está en el lado nasal de la retina y por lo tanto el defecto aparece en el lado temporal del campo visual por proyección.
Un escotoma puede ser superficial o profundo. Puede ser relativo o absoluto y también se puede describir como un defecto de la profundidad de percepción.
Un escotoma superficial es aquel en el que el área de la retina afectada no es sensible relativa a un estímulo tenue, pero sí a un estímulo brillante. Un escotoma profundo se refiere a un área de la retina que no puede ver ningún otro estímulo que el más brillante. Un escotoma absoluto quiere decir que el área donde se produce no percibe ningún estímulo por más brillante que sea. El nervio óptico no tiene ni conos ni bastones y no ve nada, por lo tanto la cabeza del nervio óptico se considera como un escotoma absoluto.
Los términos superficial y profundo son generalmente usados para describir la severidad del escotoma. El perímetro asigna valores numéricos estándares para cada uno de los niveles de brillantez o intensidad de la luz. Esto se llama escala de valores en decibeles (dB). Esta escala va de 0 a 50. El cero representa una respuesta solamente al estímulo más brillante y “<0” representa que no hay ninguna respuesta. El número 50 representa el nivel de tolerancia al mínimo estímulo posible. Así los números altos quieren decir buena visión (sensibilidad) y los números bajos pobre visión en un punto en particular de la retina. El rango normal de los pacientes que realizan la prueba con el perímetro de Humphrey tienen valores de aproximadamente 30 dB. Este perímetro estático pone a prueba la habilidad del paciente de reconocer pequeños puntitos de luz de diferentes niveles de intensidades, lo cual el aparato determina el estímulo de luz más tenue que puede ver el paciente por lo menos 50% del tiempo. Este es el umbral o nivel de estímulo para ese punto en particular. El perímetro de Humphrey convierte las lecturas de decibeles a una escala o gráfico de diferentes grados de gris haciendo fácilmente reconocible el defecto de campo visual. Los valores mayores se representan en blanco o gris muy claro y los menores en gris oscuro o negro. Los números entre estos dos extremos son la escala o diferentes grados de grises.

Los números menores en la cuadricula de dB (arriba e izquierda) corresponden a gris oscuro o negro indicando un defecto mayor o escotoma profundo. Los números más altos corresponden a los colores grises más claros, indicando más sensitividad un escotoma más superficial. 

 

 

En la figura izquierda de arriba (figura 19) se observa un escotoma central que puede ser causado por degeneración macular. La figura de la derecha representa un escotoma centro-cecal, lo que quiere decir que se extiende desde el punto ciego hacia el punto de fijación (fovea). Este tipo de escotoma es causado por una lesión del nervio óptico.

 

En la figura de arriba (figura 20) a la izquierda se observa un escotoma para-central, localizado alrededor o cerca del punto de fijación. La figura de la derecha representa un escotoma peri-central (escotoma en anillo) localizado alrededor de la fovea. La toxicidad al medicamento Plaquenil puede causar este tipo de escotoma.
 

 

En la figura de arriba (figura 21) enseña ensanchamiento del punto ciego, lo cual puede ser causado por papilledema. El diagrama de la derecha demuestra una extensión del punto ciego como puede suceder en pacientes con glaucoma (escotoma de Seidel). Compare estos escotomas con los puntos ciegos de la figura anterior.

Resumen:

Para intentar la localización topográfica de un defecto de campo visusal hay que basarse en:
. Si la lesión es homónima o heterónima
. Si hay respeto macular
. Congruencia de las lesiones

Retina: Defecto ipsilateral, según localización de la lesión en retina

Nervio óptico: Defecto ipsilateral

Quiasma óptico: Defectos heterónimos

Cintilla óptica:
. Hemianopsia homónima con alteración de la agudeza visual. Puede ser incongruente

Cuerpo geniculado:
. Lesión semejante a la de la cintilla

Radiaciones ópticas:
. Si la lesión se sitúa en la porción anterior, hemianopsia homónima contralateral, sin respeto macular y habitualmente congruente
. Si es más posterior, cuadrantanopsia homónima

Corteza visual: Generalmente escotoma congruente. En lesión total de la cisura calcarina (rara) hemianopsia homónima congruente con respeto macular.