Melanoma uveal

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr., F.A.C.S.

¿Qué es un melanoma uveal y cuan frecuente es?

El melanoma uveal es un tumor maligno que ataca al ojo, de hecho, de todos los tumores intraoculares, el melanoma ocupa el primer lugar. Su gravedad es tal, que las repercusiones sobre la función visual que ocasiona tanto la propia lesión como su tratamiento, no solo pueden producir la pérdida de visión del ojo afectado, sino la vida del paciente en caso de expansión extraocular, sea por continuidad o metástasis. La lesión puede localizarce en cualquiera de las tres estructuras de la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroides) y su diagnóstico en muchas ocasiones puede ser sospechado por el mismo médico general ante una pérdida de visión o defectos en el campo visual. Incluso la sospecha que crea la presencia de una masa en el fondo de ojo es aterradora.


El tumor esta constituido por melanocitos atípicos. La localización más frecuente en el ojo es la úvea. Sólo el 2% de los melanomas se ubican en la conjuntiva. Dentro de la úvea, el 81% de los casos se presenta en la coroides, 18% en el cuerpo ciliar, mientras que el iris es la localización menos frecuente, con solo el 1%.

Este tumor es unilateral, aunque se han descrito casos en los que se presenta simultáneamente en ambos ojos.
Se han descrito formas familiares, que hacen suponer la posible herencia de la enfermedad que se cree tenga un patrón autosómico dominante.

¿A quien afecta estos tumores?

Los melanomas de la úvea son los tumores oculares malignos primarios más frecuentes en la raza blanca, teniendo un riesgo de desarrollar esta lesión ocho veces más que la raza negra y tres veces más que la población asiática. En general constituyen el 70% de todas las neoplasias malignas primarias oculares. El segundo lugar lo ocupa el retinoblastoma (13%). El melanoma uveal presenta una incidencia de 0.7 por cada 100.000 habitantes. Esta estadística aumenta con la edad y el pico máximo se sitúa entre la sexta y la séptima década de vida, sin diferencias entre ambos sexos. Ocasionalmente se han descrito melanomas uveales en individuos jóvenes, de menos de 20 años de edad.
La incidencia de melanoma ocular es aproximadamente 1/8 de la del melanoma cutáneo. El aumento de la incidencia de los melanomas cutáneos en los últimos años (posiblemente asociados a la exposición al sol) no se ha observado en los melanomas oculares.

¿Cómo se diagnostica?

Los melanomas de iris son los más precozmente diagnosticados, ya que sus alteraciones son visibles y detectables por el paciente, que se percata de los cambios, con aparición de lesión una hiperpigmentada, que en ocasiones distorsiona la pupila. La sintomatología del melanoma de coroides es más tardía, especialmente si se encuentra en la periferia. En los melanomas del polo posterior el motivo de consulta es la aparición de una "sombra" fija o escotoma en el campo visual que en ocasiones se acompaña de miodesopsias y fotopsias. Eventualmente llega a producir una disminución de la agudeza visual. Cuando el tumor se halla en un estado muy avanzado, presentando incluso necrosis, aparecen las complicaciones como endoftalmitis, hemorragia intraocular masiva, glaucoma secundario o uveítis del segmento anterior. Los melanomas del cuerpo ciliar también presentan una sintomatología tardía, produciendo alteraciones de la posición del lente cristalino, motivando la aparición de astigmatismo y, consecuentemente, disminución de la agudeza visual. En ocasiones, el desplazamiento del cristalino puede conducir a la oclusión del ángulo de la cámara anterior y ocasionar un glaucoma agudo, aunque más frecuentemente la causa del aumento de la presión intraocular es el sangrado en cámara anterior o hifema.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento del melanoma uveal incluye diferentes opciones terapéuticas. El empleo de unas o de otras varía debido a diversos factores: la localización del tumor, su tamaño, su patrón de crecimiento y el estado de actividad.

Según su tamaño, los melanomas los podemos clasificar en tres grupos:

•  Pequeño : más de 2.5 mm de altura y diámetro de base mayor a 16 mm.

•  Mediano : altua comprendida entre 2.5 y 10 mm, con diámetro de al base mayor a 16 mm.

•  Grande : más de 10 mm de altura y diámetro superior a los 16 mm.

Para el tratamiento de los melanomas uveales, según su localización, los clasificamos en dos grupos. En el primer grupo está formado por los tumores de coroides y de cuerpo ciliar, ya que presentan un comportamiento similar y las opciones terapéuticas son las mismas, el otro grupo lo compone los melanomas del iris de los que no hablaremos aquí. El tratamiento de los melanomas de coroides y cuerpo ciliar tienen distinta opciones terapéuticas incluyendo: fotocoagulación, radioterapia y enucleación. En los casos de enfermedad diseminada, dada su incurabilidad, se evitan las medidas sobre el tumor y se adoptan otras paliativas para mejorar la calidad de vida del paciente.

1. Fotocoagulación:

Se emplea para ello el láser de argón. Está indicada en los tumores de tamaño medianos localizados a más de 3 mm de la fovea sin afectación de la papila óptica y en los tumores residuales de otras técnicas. Es el tratamiento de elección en las lesiones extrafoveolares que causan desprendimiento seroso macular. Debe realizarse en varias sesiones, de forma ambulatoria. Es condición indispensable que los medios oculares sean transparentes y necesaria la midriasis previa y la anestesia tópica. El tratamiento se efectúa en cuatro o diez sesiones, dependiendo del tamaño de la lesión. En la primera sesión se rodea el tumor con la finalidad de obliterar sus vasos nutritivos e incorporarlos a la cicatriz.
A partir de la tercera o la quinta sesión, según sea el tamaño del tumor, se trata su superficie para destruirlo. La resolución del proceso se observa por la aparición de una cicatriz deprimida con una fina capa de tejido fibroglial. Es frecuente el sangrado y la dispersión de pigmento en el vítreo, lo que no debe ser considerado como una complicación.
Un 46% de los pacientes alcanzan la curación mediante fotocoagulación, mientras que un 20% tiene que recurrir a la enucleación por recurrencia. Ésta puede aparecer en el plazo de dos años tras el tratamiento.

2. Radioterapia:

La radioterapia externa se ha mostrado ineficaz en el tratamiento de los melanomas uveales, mientras que la radioterapia local o braquiterapia es una opción que ha demostrado ser efectiva. La radioterapia está indicada en tumores pequeños con signos de crecimiento, tumores medianos de cuerpo ciliar y coroides sin afectación del nervio óptico en los que se puede preservar la visión y pacientes con un tumor grande y ojo único. En la década de los sesenta, se popularizó la braquiterapia con placas de cobalto (Co60) con resultados similares a la enucleación. Sin embargo, con esta técnica se observó un deterioro importante de la visión. Actualmente la braquiterapia con cobalto se administra mediante el empleo de placas episclerales o el bombardeo de partículas cargadas pesadas. Las placas episclerales se aplican directamente sobre el globo ocular bajo la conjuntiva. Es necesaria la práctica de anestesia retrobulbar. Es de gran importancia el empleo de la ultrasonografía para determinar la localización del tumor y su tamaño, para el cálculo de la dosis de radiación. Hay oftalmólogos que proponen también su empleo intraoperatoriamente para la mejor ubicación de las placas. Actualmente los materiales más empleados son el yodo (I125) y el rutenio (Ru106). Con estos materiales se obtienen resultados similares a los de la enucleación y se preserva mejor la agudeza visual que con el cobalto. Este último se reserva para tumores de tamaño grande. Se emplean dosis de 8.000 cGy en el ápex del tumor y 40.000 cGy en su base. Existen estudios recientes que demuestran la regresión del tumor empleando un 30% de la dosis citada. En la técnica descrita, el efecto que produce la radiación sobre el tejido tumoral es la aparición de cambios inflamatorios, necrosis y posteriormente fibrosis.

3. Enucleación:

Es la extirpación del globo ocular tras la sección de los músculos extraoculares y del nervio óptico. Está indicada en melanomas de cuerpo ciliar o coroideo grandes que provocan disminución de la agudeza visual o glaucoma severo, tumores que producen un desprendimiento de retina total y tumores de cualquier tamaño que en su crecimiento invaden el nervio óptico. En los pacientes con un segundo ojo sano, la enucleación es aconsejable siempre que el tumor muestre signos de crecimiento rápido. Para llevar a cabo la enucleación debe realizarse la llamada "no touch technique" del Dr. Fraunfelder. Esta técnica se basa en una cirugía cuidadosa con la menor manipulación posible y en la que se utiliza la crioterapia mediante el empleo de un anillo de polietileno con nitrógeno líquido que congela la base del tumor inmediatamente antes de la sección del nervio óptico. Fue diseñada para minimizar la siembra de células tumorales en los vasos sanguíneos durante la enucleación.
También se emplean dispositivos para mantener constante la PlO con el fin de evitar las citadas siembras hematógenas. Hoy en día esta técnica es poco empleada, ya que no ha demostrado disminuir la mortalidad. No obstante, hay consenso acerca de que la enucleación debería realizarse reduciendo a un mínimo la manipulación innecesaria.
Las principales complicaciones derivadas de esta técnica son el sangrado y la extrusión del implante de hidroxiapatita que se emplea como base de la prótesis ocular que posteriormente el paciente recibirá.

4. Tratamiento de la enfermedad metastásica
El melanoma metastático es incurable y es tratado de forma paliativa. Se calcula una supervivencia de nueve meses. El tratamiento incluye la quimioterapia, la radioterapia, la inmunoterapia y la resección local de las metástasis solitarias.

¿Cuál es su pronóstico?

El pronóstico del melanoma uveal es muy pobre, con una mortalidad general debida a metástasis que se aproxima al 50% en quince años. Este pronóstico está modulado por diversos factores: el tipo de célula que compone al tumor, tamaño de la lesión, localización, extensión al nervio óptico o tumor extrascleral, necrosis, infiltración linfocítica, patrón de neovasculanización, morfología nuclear, y niveles del anticuerpo monoclonal PC-10. El pronóstico desde el punto de vista histológico demuestra que el melanoma maligno fusocelular tipo A no se halla asociado a una mortalidad elevada, por lo que se ha propuesto clasificarlo como nevus. Los melanomas fusocelulares tipo B se asocian a una supervivencia a los cinco años del 66% al 75%. Los melanomas mixtos tienen una supervivencia del 50% a los cinco años. Los melanomas epitelioides puros se asocian a una supervivencia a los cinco años del 25% al 33%.
Por otra parte los melanomas malignos de tamaño grande están asociados a un peor pronóstico. Es más significativo el diámetro de la base que la altura del tumor .
La extensión al nervio óptico se asocia a una menor supervivencia. Lo mismo sucede con la extensión extraescleral, que ocurre entre el 10% y el 28% de los pacientes con melanoma maligno de coroides. La necrosis tumoral es indicativa de un crecimiento rápido y generalmente se asocia a tumores de tipo epitelioide, por lo que su hallazgo se asocia a un mal pronóstico. Un patrón de intensa neovascularización es indicativo de comportamiento agresivo. como en los melanomas epitelioides en los que se halla una vascularización más intensa con un patrón reticular. El tamaño nuclear grande y la presencia de pleomorfismo y nucleolos prominentes son indicativos de un comportamiento agresivo y un mal pronóstico. Por último, los niveles altos del anticuerpo monoclonal PC-10 se asocian a una supervivencia inferior al 40% .