Endoftalmitis: diagnóstico y tratamiento

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr., F.A.C.S.

I. CAUSAS:

A. Endógenas:

Metastásica (a través de la sangre)

  • Incidencia: menos del 5%
  • Pacientes inmunosuprimidos

a. Bacilos, Estretococos, Neisseria, Estafilococo aureus
b. Hongos, especialmente Candida

  • Abuso de drogas intravenosas

    a. Hongos, especialmente Aspergillus

B. Exógenas:

Post-traumática (heridas oculares penetrantes)

  • Incidencia: 25%, más frecuente en cuerpos extraños retenidos.
  • Si ocurre 3 días después del accidente: mal pronóstico. Si ocurre 8 días o más: mejor pronóstico.
  • Requiere vitrectomía inmediata y antibióticos en la cavidad vítrea.
  • Usar antibióticos sistémicos profilácticamente durante las primeras 72 horas.
  • Organismos: 2/3 Gram positivos, 25% bacilos, 10% hongos

Post-Cirugía Intraocular (65% de todos los casos)

  • Incidencia :
    -después de cirugía del cristalino 0.05-0.06% (aprox. 1 de cada 2,000 casos) -después de largo plazo en cirugía de glaucoma (filtración) 10%
  • Presentación Clínica:
  • Aguda:

    -Gram positivos (75-95% Estafilococos (epiderdimides o aureus), Estreptococos

    -Gram negativos – Pseudomonas, Hemophilus

    Subaguda:

    -Estafilococo epiderdimides (epi)

    Crónica:

    -Estafilococo epi, Propionibacterium acnes

    * Sin vitrectomía o antibióticos intraoculares, 73% de los casos terminan con visión de menos de cuenta dedos.

II. DIAGNOSTICO:

A. Subjetivo: dolor, fotofobia, secreción, pérdida de visión

B. Objetivo: eritema/edema del párpado, edema corneal, hipopion, opacidad del vítreo, pérdida del reflejo retiniano, etc.

•  Aspiración biópsica de la cavidad anterior del vítreo:

-Pacientes Aphakicos: Usar aguja de 25 g. a través del limbo y aspirar 0.1-0.2 cc del contenido en cámara anterior. Si es posible, obtener 0.2 cc de vítreo (ya que muchas veces la muestra del humor acuoso es negativa)
- Paciente Phakico: Aspirar cámara anterior con aguja 25 g. y vítreo a través de la pars plana con aguja 25 o 22g.
- Vitrectomía: Obtener el espécimen directamente del tubito plástico conectado al instrumento.

•  Evaluación del espécimen:

-Tinciones:

  • Gram (negativo en 40% de los casos con cultivo positivo)
  • Giemsa

-Cultivos:

  • Bacterias (a 37 grados C)

    -Agar sangre/chocolate
    -Caldo de tioglicolato (para anaeróbicos)

    • Hongos (a 25 grados C)

    -Agar Sabouraud
    -Caldo cerebro-corazón

III. TRATAMIENTO:

A. Opacificación ligera del vítreo con buena visualización de la retina usando el indirecto: No vitrectomía terapéutica, a no ser que la función visual sea pobre.

B. Opacificación moderada o severa del vítreo con pobre visualización de la retina: Hacer vitrectomía terapéutica .

C. Tratamiento inicial:

  • Inyecciones en cámara vítrea:

    a. Vancominicina 1 mg en 0.1 ml
    b. Amikacina 400 mcg en 0.1 ml (se puede sustituir por Gentamicina 200 mcg)
    c. Dexametasona 400mcg por 0.1 ml es opcional.

    * Los antibióticos se modificarán de acuerdo con los resultados del cultivo. Estos se pueden repetir cada 2-3 días, pero no es necesario en la mayoría de los casos.

  • Inyecciones perioculares:

    a. Vancomicina 25mg en 0.5ml subconjuntival
    b. Ceftazidime 100mg en 0.5ml subconjuntival
    c. Dexametasona 6mg en 0.25ml ubconjuntival

    * Si el paciente es alérgico a la penicilina sustituir Ceftazidima por Amikacina 25mg en 0.5 ml.

  • Inyecciones intravenosas:

    a. Ceftazidima 2 grm cada 8 horas (1.5 grm si el el peso del paciente es menos de 50kg) Si es alérgico a la penicilina, sustituir por Ciprofloxacina 750mg cada 12 horas.
    b. Amikacina 7.5 mg/kg (dosis inicial) seguido de 6 mg/kg cada 12 horas.

    * El uso de antibióticos por vía oral o intravenosa ha sido muy debatido, pero de acuerdo con los resultados del estudio de la vitrectomía en la Endoftalmitis (EVS, en inglés), estos tratamientos se consideran obsoletos.

-Si existe infección en la herida operatoria, infección corneal o absceso en la sutura:

a. Vancomicina 50 mg/ml, una gota cada 2 horas
b. Amikacina 20 mg/ml una gota cada 2 horas, alternando con la solución anterior.

D. Tan pronto el resultado del cultivo se sepa:

a. Si el organismo es sensitivo a ambos antibióticos , se descontinúa el de menos sensitividad. Pero si el organismo resulta ser Pseudomonas aeruginosa o Enterococos fecalis (Estreptococos fecalis) se utilizarán dos antibióticos con efectos sinergista ( Beta-lactam -como cefalosporinas o penicilinas y aminoglicósidos -como la amikacina, gentamicina o tobramicina- para Pseudomonas. Para el E. fecalis se usan Beta-lactam o Vancomicina más aminoglicósidos.
b. Si el organismo es sensitivo solamente a uno de los dos antibióticos , ese se administrará más frecuentemente (cada 4 horas).
c. Si el organismo no es sensitivo a ninguno de los dos antibióticos , un antibiótico diferente (al cual el organismo demostró ser sensitivo) se empleará cada 4 horas.
d. Si el cultivo es negativo después de 72 horas, los antibióticos se reducirán en frecuencia a cada 6 horas por 2 días más.
e. Si la tinción o el cultivo muestra hongos :
- Inyección en cámara vítrea de Anfotericina B (5-10 mcg en 0.1ml) No dar esteroides .

* Miconazole 25mcg se puede utilizar en vez de o adicionalmente (cuando la Anfotericina B fracasa)

- Inyecciones perioculares de Anfotericina B 1mg o Miconazole 5-10mg.

- Tópicamente: Natamicina 5% , Anfotericina B o Miconazole 1% cada hora.

- Inyección intravenosa de Anfotericina B 1 mg (esperar 5 horas observar reacción). Aumentar la dosis gradualmente hasta 1 mg/kg/dia. * La anfotericina B puede ser letal (debido a hipotensión y taquicardia) si la dosis se eleva muy rápidamente.

- Otra alternativa es dar Ketoconazole 400-600 mg diariamente por vía oral.

E. Vitrectomía:

- Indicaciones:

a. Infección fulminante con rápido progreso.
b. Infección severa en la cual no se visualiza los detalles del fondo ocular.
c. Sospecha de infección por hongos o fístula de la bolsa filtrante en cirugía de glaucoma.
d. Cuando no se pueda aspirar vítreo para cultivo.

- Beneficios:

a. Obtener buen espécimen para cultivo.
b. Remueve grandes cantidades de organismos.
c. Incrementa la penetración y circulación de antibióticos.
d. Reduce el daño retiniano producido por las toxinas bacterianas y las enzimas proteolíticas de las células inflamatorias.
e. aumenta la visualización del segmento posterior.

-Riesgos y dificultades:

a. Pobre visión por descompensación de la córnea
b. Posible daño retiniano si el vítreo está muy opaco y no separado posteriormente.
c. Posibles desgarros o desprendimiento de la retina.

-Técnica:

Remover una poca cantidad del vítreo central, evitando aquel cerca de la ora serrata. No se debe poner la punta del instrumento cerca de la retina, ya que ésta suele estar edematosa y frágil produciendo desgarros iatrogénicos, que invariablemente son catastróficos, debido al desarrollo de vitreretinopatía proliferativa (PVR).

IV. RESULTADOS:

  • Han sido evaluados por “Endophthalmitis Vitrectomy Study” (EVS, en inglés). El manejo actual de la endoftalmitis después de la cirugía de catarata requiere una evaluación cuidadosa de la agudeza visual. Cuando los pacientes se presentan con una visión de movimientos de manos o mejor, se puede obtener cultivos e inyectar antibióticos (en cavidad vítrea y subconjuntival) en la misma clínica del doctor, lo que es muy efectivo en un gran número de casos. Sin embargo, si la visión es de percepción de luz solamente, el mejor manejo es por medio de la vitrectomía inmediata con inyección intravítrea y subconjuntival de antibióticos. Los antibióticos suministrados por vía intravenosa no tienen ningún valor agregado (visión final) en el tratamiento de la endoftalmitis.
  • En general, 50-70% obtienen 20/400 o mejor visión. Aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de endoftalmitis post extracción de catarata obtienen 20/40 o mejor visión.
  • Pronóstico visual depende de:

    -Tiempo transcurrido entre el entre el diagnóstico y el tratamiento
    - Infección limitada al vítreo anterior
    -Separación del vítreo posterior
    -Virulencia del organismo:

   
% 20/400 de visión

Cultivo Neg.

 
80
Estreptococo epi
71
Estafilococo aureus
46
Estreptococo
33
Gram negativo
29

*Nota: Aunque la información obtenida del estudio de la vitrectomía sugiere que el tratamiento inicial para aquellos pacientes que presentaran movimientos de manos o mejor terminaban con una visión igual con o sin una vitrectomía inmediata.

Las estadísticas recientes indican que la vitrectomía triplicó la frecuencia de obtener 20/40 o mejor, dobló la oportunidad de obtener 20/100 o mejor y disminuyó en más de la mitad la frecuencia de pérdida severa de visión en el grupo de los pacientes que presentaban solamente percepción a la luz. Estas diferencias con los resultados del estudio son significativas.